——中国民航飞行学院刘沁宇杨家忠

摘要：HFACS模型是民航飞行事故分析中常用的一种人误分析方法，运用HFACS模型从四个方面对新航事故进行分析，找出导致事故发生的直接、间接人为原因，从事故场景中的差错与违规追溯到组织系统的漏洞，为预防事故发生提出相应的安全建议。

关键词：HFACS模型，新航，人的因素，航空安全

人的因素分析与分类系统（HumanFactorsAnalysisClassificationSystem,HFACS）是根据美国海军航空兵的安全需求,在REASON模型[2]基础上构建的一种人误分类方法和工具，用于航空事故的人为差错分析与调查。Reason认为，事故的发生是四个核心系统层崩溃的结果；不安全的行为、不安全操作的前提、不安全的监督以及组织的影响。该理论的假设是：事故的因果关系可从包含事故场景的具体身体动作追溯到组织系统问题。但它并未指出不同层次的缺陷是什么，也并未说明如何查找这些漏洞[3]。HFACS使用了Reason模型的四个系统层，同时对每个系统层进行了恰当的分类，更有利于人为因素分类及作用机制的研究，也是迄今应用于实践最为成功的一种人误分析模型。[4]

此模型框架内使用的分类方法是专门为航空领域涉及的，从不同学科对人的失误问题进行了详细探讨，从组织因素、不安全的监督、不安全操作的前提、不安全行为4个层次对人的失误产生原因进行了详细分解，解决了人的失误理论研究和实践应用长期分离的状态，针对飞行事故人的失误调查也有了可操作的步骤，填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。

2.1导致事故发生的几个关键阶段

阶段一：23点01分左右，机组抄收机场情报通波T，获悉有大风及低能见天气、相关跑道滑行道关闭或施工通知。

阶段二：23点05分左右，机组向塔台申请滑出，塔台发布了滑行指令，随即更正指令，机组复诵正确沿正确路线开始滑行。

阶段三：23点09分左右，从NP滑行道右转向N1滑行道时，由于大侧风导致的侧滑，机长降低了转弯的滑行速度，并报告塔台准备好进跑道。

阶段四:23点14分左右，塔台发布进跑道指令，机组错误地跟随绿灯滑行连续转弯°进入05R跑道，副驾驶发现目视辅助系统（ParaVisualDisplay,PVD）并未对正并提醒机长，机长无视提醒，仅根据跑道能见就决定继续起飞，飞机于80kt之后撞击05R跑道施工区域的围栏、推土机、钢筋等。

2.2导致事故发生的直接原因

原因一：台风来袭，机长对于起飞的迫切意愿使其忽视了副驾驶对于PVD未对正的提醒，继续决定起飞。

原因二：大侧风导致的侧滑使机长降低了转弯速度，误判转弯角度，连续右转°进入错误的跑道。

原因三：机场设施方面有数项不符合规定。05R跑道入口处沿N1向05L跑道方向的第一盏绿色滑行道中线灯不亮，下一盏灯不够亮；NP滑行道转向05R跑道中线灯间距较N1至05L跑道中线灯间距较密，更清晰可见；N1至05L跑道头直线部分灯距过大，不符合标准；未架设跑道警戒灯及停止线灯；未架设黄绿交错的滑行道中线灯；场面灯光系统由人工控制，缺乏对个别灯具故障的监控功能。

原因四：低能见天气导致管制员无法目视飞机，在无法判断飞机具体位置的情况下发出了起飞许可。

图1目视辅助系统（PVD）

本文仅针对导致本次事故发生的人为因素原因进行分析讨论，不涉及撞击发生后机组的处置、机场的紧急救援中出现的问题。

3.1不安全的行为

3.1.1差错

决策差错：在进入错误跑道后，副驾驶曾提醒机长目视辅助系统尚未工作，但机长仅凭跑道可以目视就做出起飞决定，无视副驾驶的提醒。

技能差错：三名飞行机组没有正确核对滑行路线，转弯时没有相互确认，仅凭固有经验跟随绿灯进入错误的跑道。

知觉差错：由于大侧风导致的侧滑，机长降低了转弯的滑行速度，低能见度以及过慢的转弯速度导致机组丧失情景意识，错误地转弯°。

3.1.2违规

习惯性违规：手册中未规定必须参考PVD对正才允许起飞，机长习惯性根据目视可见跑道决定起飞，导致其错失了最后一个挽救的机会。

偶然性违规：转弯过程中副驾驶执行起飞前检查，观察员在计算侧风分量是否超标，并未依照航图核实正确滑行路线。

3.2不安全操作的前提

3.2.1环境因素

物理环境：事故发生在23点，属于夜航时段。当天正值“象神”台风来袭，带来强风及大雨恶劣天气，05L跑道视程米，风°/28节，阵风50节，飞行员视野受限。

技术环境：因施工关闭的05R跑道并未在跑道头架设跑道警戒灯及停止线灯，且05R跑道灯光照常开启。正确滑行路线上的第一盏绿色滑行道中线灯不亮，下一盏灯不够亮；且中线灯间距不符合标准，错误滑行路线上中线灯间距较密，更清晰可见。

3.2.2操作者状态

精神状态：机组三人事故发生前三天饮食、睡眠及工作状态一切正常，休息时间满足规定且自我认定精神状态良好。

心理状态：恶劣的天气条件带给机组赶在台风来临前起飞的心理压力，但机长在起飞前、滑行中均提醒组员不要着急，把所有检查做好。

技能状态：管制员提前发布的起飞指令以及恶劣天气带来的时间压力使机长进入了管道效应，在副驾驶提醒PVD未对正的情况下未能察觉到可能进入错误的跑道。

3.2.3人员因素

机组资源管理：团队中机长的领导能力不足；机组之间对滑行路线的交叉检查不到位，副驾驶、观察员未核实正确的滑行路线；决定起飞与否的关键交流不通畅，在PVD未对正情况下副驾驶没有向机长提出进一步建议。

个人因素：管制员在没有确认机组具体位置的情况下发布起飞许可，并没有进一步询问；机组在主基地站樟宜机场经常使用滑行道灯光控制系统跟随绿灯滑行形成习惯。

3.3不安全的监督

监督不充分：民航局缺乏对中正机场场站设施包括道面标线、指示牌、灯光系统的监督；新航未给予飞行员证实的低能见滑行技巧训练培训、未指定PVD使用程序。

运行计划不恰当：当天气条件恶劣，且起飞备降场高雄、香港机场均关闭，签派未考虑取消航班或推迟起飞时间。

没有纠正问题：新加坡民航局未充分执行对新航训练程序的监督，包括新航的标准操作程序中起飞前检查项目里未包含确认跑道项目，导致机组习惯性违规未确认即将进入的跑道。

监督违规：本次事故中未发现管理者授权不具备相应资质的人员参与运行、允许使用未被批准的程序等情况。

3.4组织的影响

资源管理：由于历史原因，台湾当时不属于国际民航组织成员，因此无法按照国际标准及建议措施参与ICAO对于促进机场安全的各项计划。

组织氛围：新航在组织文化方面存在缺陷，普遍存在飞行作风不严谨的现象；组织政策、组织结构方面未发现不合理之处；从飞行员与管制员两个群体形成的组织来看，相互之间信任度不高，协作关系不密切。

组织程序：新航对于PVD操作的指导纲领及程序训练缺失，对于飞行员在低能见度下滑行程序与操作训练不足。

综上，运用HFACS模型对新航事故各层面分析与归纳如下图所示（图2）。

图2HFACS模型分析

本文运用HFACS模型，从人误的外部失效切入，层层递进找到内部因素，发现高层次的组织管理对事故的影响作用，并结合事故发生时的特殊场景对人误的发生进行分析。根据上述分析可知，由于航空公司方面对于技能培训及手册管理的缺失、机场方面未能按照标准设立场站设施、监管方长期未发现上述问题，最终导致飞行员在恶劣天气的压力之下滑进了错误的跑道并做出了错误的起飞决策，系统的多层次防御作用失效形成了事故链，最终导致了事故的发生。

为避免类似事故的再次发生，从组织方面航空公司应加强对运行手册的修订使其符合ICAO的国际标准及建议措施并且在模拟机训练中加强针对极端天气条件下的训练，加强机组资源管理方面的培训；从监管方面，局方应加强对机场灯光、道面标识、尤其是施工区域标识的监管，应加强对航空公司标准操作程序完整性的监管；从人员方面，飞行员应加强与管制员的交流沟通，机长要合理利用机组资源、加强交叉检查相互核实，加强自身心理素质尤其应对突发情况时避免进入管道效应。综上，只有从组织、监督、个人多方面考虑，才能减少航空事故的发生，有效保障航空安全。

参考文献：

[1]江浩.基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理体系建设研究[D].陕西:陕西师范大学,.

[2]Humanerror:Reason,J.CambridgeUniversityPress,Cambridge,,pp,refs[J]，，23（2）.

[3]罗晓利,王立华.空中交通管理中人误的分类与分析[J].科技创新导报,(33):-.

[4]人因工程学研究方法[M].西南师范大学出版社.内维尔.A.斯坦顿,

——本文源自《飞行员》杂志年第2期总第期

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