北京中科医院是假的吗 https://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/jzpj/
随着年国家飞检的全面开启，笔者根据多年的飞检经验，浅谈一下今年的检查重点，主要从医学影像、医学检验、康复、DRG/DIP等方面阐述，希望对业内有所帮助。一、整体检查流程在国家医保局成立之前，由于医保信息化程度不足，监管更多依赖于对于违规个案的核查和处理，对于医疗机构出现的违规，无法做到应查尽查。随着医保信息化建设的完善，信息化程度的提高，使得监管更多的依赖基于医保业务数据的发掘。与传统的监管手段相比，飞行检查的流程也有相应的不同。图医保飞行检查流程如上图所示，飞检流程分为以下几步：1.数据准备提取所需要的被检统筹区医保相关业务数据，利用已有规则进行初筛，筛选出疑似违规行为的疑点数据。根据所筛选的疑点数据，随机抽取每个疑似违规行为对应的部分病历标识信息（3-5份病历不等），以及重点检查的敏感科室、敏感医疗行为对应的病历标识信息，组成核查病历清单，医院提前准备相应的纸质病历。2.医院现场，根据对疑似违规行为对应的纸质病历、费用清单等资料的核查，确认违规行为，并准备相应检查资料，固定证据。3.发现新疑点如果在现场走访中，或在对纸质病历、费用清单等资料的核查过程中，发现新的疑点，则需要和数据人员共同编制对应规则，筛选数据，重复上述步骤1和2。4.汇总检查资料汇总所有违规行为的证据，并撰写相关文档，做好资料移交准备。二、必要准备工作1.人员准备由于医学专业的特殊性，医疗机构业务的复杂性，飞行检查组需要医学、数据、技术、财务等多专业人员组成，不同专业人员之间通力合作，方能很好的完成检查任务。2.办公场地准备现场检查时，被检查医疗机构需要为检查组准备独立办公场地，所准备的病历资料需要按照疑似违规行为的编号分开摆放，以便检查人员核实违规行为，固定证据。3.办公设备准备办公场地需要准备打印机、复印机、扫描仪、医院HIS系统的电脑、以及常规办公用品。三、重点检查内容检查要点飞行检查方法的核心思想是“数据挖掘+现场检查”，以下重点检查内容的检查方法均体现了这一思想。由于各地医保政策与执行收费标准的不同，以下举例各地违规认定标准可能也存在不同。（一）常见违规行为释义过度医疗：指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。重复收费：指重复收取某一项目（包括诊疗项目、药品、医用耗材等）费用。串换收费：指将医保目录外项目、丙类项目串换为医保甲、乙类项目收费，或将费用低的项目串换为费用高的项目进行收费的行为。分解收费：指将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节分别收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费的行为。虚计费用：指医疗机构将未实施的检查、检验、治疗项目，未使用的药品、耗材的相关费用记入医疗保障基金结算。高套入组：指编码人员通过调整病案首页中的疾病或手术编码，使相应病例进入支付标准较高的组，从而获得更高的医保支付的行为。低标住院：指可以经门诊治疗不需要住院的患者收入院以获得医保支付的行为。分解住院：指医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，并短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。（二）医学影像方面检查要点医学影像学是研究借助于某种介质（如X射线、电磁场、超声波等）与人体相互作用，把人体内部组织器官结构、密度以影像方式表现出来，供诊断医师根据影像提供的信息进行判断，从而对人体健康状况进行评价的一门科学。该领域通常存在以下违规行为：1.过度检查医学影像方面常见的违规行为有打包检查、将具有特殊意义的检查项目作为普查项目开展等。如在进行心脏彩超检查时，普遍进行左心功能测定检查。左心功能测定是指用于对于左侧心脏的收缩功能和舒张功能各项指标的检查，并非所有就诊患者普遍存在左心功能异常的情况，因此不能作为普查项目。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，确定被检机构是否存在进行某项检查时，普遍进行与其相关的非筛查项目检查的情况。如果存在，则可以认定该机构存在该非筛查项目过度检查的违规行为。2.重复收费医学影像方面常见的违规行为有修改计价单位等。如在进行“光学相干断层成相(OCT)”时，计价单位为“次”，实际按"每眼”进行收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构进行光学相干断层成相检查时，收费数量异常的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查并确认违规，固定证据。3.串换收费医学影像方面常见的违规行为有将同一检查大类下低价子项串换为高价子项进行收费等。如进行体表肿物彩超检查时，将“浅表器官彩色多普勒超声检查”串换为“彩色多普勒超声常规检查”收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构进行浅表肿物彩超检查时，收取“彩色多普勒超声常规检查”费用的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查并确认违规，固定证据。4.分解计费医学影像方面常见的违规行为对检查过程的某一环节额外收费等。如在进行动态心电图检查时，收取“心率变异性分析”费用。心率变异性分析是在对动态心电图结果进行分析的一部分，不能单独计费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构进行动态心电图检查时，收取“心率变异性分析”费用的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查并确认违规，固定证据。（三）医学临床检验方面检查要点临床检验是将病人的血液、体液、分泌物、排泄物和脱落物等标本，通过目视观察、物理、化学或分子生物学等方法检测，从而为临床提供有价值的实验资料。该领域通常存在以下违规行为：1.过度检验医学检验方面常见的违规行为有打包检查、将具有特殊意义的检验项目作为普查项目开展等。如在进行“粪便常规”检验时，普遍进行“隐血试验”检验。粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，但并非所有就诊患者普遍存在消化道出血的情况，因此不能作为普查项目。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，确定被检机构是否存在进行某项检验时，普遍进行与其相关的非筛查项目检验的情况。如果存在，则可以认定该机构存在该非筛查项目过度检验的违规行为。2.串换收费医学检验方面常见的违规行为有将低价检验方法的检验项目，串换为高价检验方法的同类检验项目进行收费等。如将“葡萄糖测定（酶法）”串换为“葡萄糖测定（干化学法）”进行收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构收取“葡萄糖测定（干化学法）”的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查实验室相关设备及试剂说明书，确定违规并固定证据。3.分解计费医学检验方面常见的违规行为有将一个检验行为的多个指标分别计费等。如将“全血细胞计数+五分类”分解为“红细胞计数（RBC）”、“白细胞计数（WBC）”等项目分别进行收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构收取“红细胞计数（RBC）”、“白细胞计数（WBC）”的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查，确定违规并固定证据。（四）康复方面检查要点康复医学是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。该领域通常存在以下违规行为：1.重复收费康复方面常见的违规行为超政策规定收取费用等。如在进行“偏瘫肢体综合训练”时，同时收取“运动疗法”费用。而根据相关政策规定，运动疗法与偏瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构同时收取“偏瘫肢体综合训练”及“运动疗法”以及收费数量异常的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查并确认违规，固定证据。2.串换收费康复方面常见的违规行为有将低单价康复项目，串换为类似的高单价康复项目进行收费等。如将“中药熏洗治疗”串换为“中药熏药治疗”进行收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构收取“中药熏药治疗”的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查康复科相关设备及说明书，确定违规并固定证据。3.虚计费用康复方面常见的违规行为有将未进行的康复项目、或对所进行的康复项目虚记数量进行收费等。如多记“普通针刺”数量进行收费。针对此类违规，需要通过数据挖掘的方式，筛选被检机构收取“普通针刺”的可疑数据，再随机抽取相应病历，现场核查康复科相关时间段相应耗材使用量，确定违规并固定证据。（五）DRG/DIP支付方式检查要点在DRG/DIP支付方式改革之前，医保支付方式以按项目付费为主，由此导致的违规行为集中在重复收费、分解收费等行为主。在支付方式改革之后，相应的也出现了一些新的违规行为，如高套入组、低标住院、分解住院等，通过进入高费用组、降低均次住院费用等，达到获利的目的。存在上述违规行为的病例，可能并不存在传统的重复收费、分解收费等违规行为。但是由于背离了编码上传原则、收治原则等，影响整个统筹区医保基金的合理分配，并影响下一年度DRG/DIP病组点数、点值等的测算，需要加强日常监管，同时这也是飞行检查的一个重点。针对上述违规行为，需要加强数据挖掘，找到疑点数据。如筛选低标住院数据时，需要确定被检医疗机构是否存在大量低于病组支付标准、但略高于低倍率病种的病例数据。而筛选分解住院数据，则需要确定被检医疗机构是否存在大量反复住院患者的病例数据。筛选出疑点数据后，进一步结合现场核查疑点数据对应的病历资料，确定违规行为并固定证据。以上仅为笔者个人观点，欢迎留言讨论，同时欢迎供稿交流，已经采用，稿费从优。

作者：林医生等，转载请标明出处。版权归原作者所有，侵删。


转载请注明地址:http://www.feixingzhao.com/fxzpf/13054.html